건강보험 본인부담 상한제 소득분위, 환급금 신청방법 알아보기

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본인부담상한제는 환자의 경제적 부담을 덜어드리기 위해 연간 일정 금액 이상의 의료비를 지출한 경우, 초과분을 국가가 지원하는 제도입니다. 상한액은 소득 수준에 따라 다르며, 매년 갱신됩니다. 오늘 포스팅에서는 건강보험 본인부담상한제 소득분위, 환급금 신청방법에 대하여 알아보겠습니다.

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본인부담 상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우 초과액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 환자가 부담한 의료비(비급여 제외)가 보험료 부담 수준에 따라 120만 원에서 500만 원을 초과하는 경우 환자는 소득별 상한금액까지만 부담하고, 나머지는 병. 의원이 국민건강보험공단에 그 초과 금액을 청구하게 됩니다.

 

본인부담상한제(건강보험)

 

• 상한제는 적용방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.
• 사후급여은 1년 동안 납부한 본인부담금 총액이 상한액을 초과할 때 그 차액을 공단에서 환자에게 환급해 주는 것을 말하며, 사전급여는 본인부담금이 상한액을 넘어설 때 요양기관이 환자로부터 그 차액을 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 것을 의미합니다.
• 본인부담금상한액 기준은 모든 의료비를 포함하는 것은 아니며, 다음의 경우는 제외가 됩니다.(제외 : 비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담금, 상급병실(2~3인실) 입원료, 상급종합병원 경증질환 외래진료비, 임플란트, 추나요법 등)

본인부담상한액 기준(클릭하면 확대됩니다)

2024년 기준 요양병원에 120일 초과하여 입원할 경우 상한액은 1분위 138만 원, 10분위 1,050만 원으로 책정되었습니다. 그 외의 경우에는 1분위 87만 원, 10분위 808만 원으로 결정되었습니다.

예를 들어 3분위 사람이 지난해 의료비로 250만 원을 썼다면 108만 원을 초과하는 142만 원을 환급받게 됩니다. 

소득분위 및 건강보험료

의료비 본인부담상한제는 내가 내는 건강보험료로 소득분위가 결정됩니다. 가입자(세대별) 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분합니다. 소득 기준은 1분위가 가장 낮고, 소득이 높을수록 10분위로 올라갑니다.

• 아래에서는 월별 보험료 납부액수를 통해 본인의 소득분위 구간을 확인할 수 있습니다.

※ 소득분위별 월간 건강보험료(2022년 고시 2023-75호)

구분	지역가입자	직장가입자
1분위	11,430원 이하	52,850원 이하
2분위	11,430원 초과 ~ 14,650원 이하	52,850원 초과 ~ 67,150원 이하
3분위	14,650원 초과 ~ 18,530원 이하	67,150원 초과 ~ 75,080원 이하
4분위	18,530원 초과 ~ 31,620원 이하	75,080원 초과 ~ 86,450원 이하
5분위	31,620원 초과 ~ 53,470원 이하	86,450원 초과 ~ 100,620원 이하
6분위	53,470원 초과 ~ 84,350원 이하	100,620원 초과 ~ 118,630원 이하
7분위	84,350원 초과 ~ 118,490원 이하	118,630원 초과 ~ 144,480원 이하
8분위	118,490원 초과 ~ 163,230원 이하	144,480원 초과 ~ 182,840원 이하
9분위	163,230원 초과 ~ 242,380원 이하	182,840원 초과 ~ 250,250원 이하
10분위	242,380원 초과	250,250원 초과

• 소득 수준은 다음해 8월에 결정되며 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장 가입자 보험료 기준입니다.
• 소득 수준 결정 전까지는 본인부담상한액(10분위) "2024년 기준 1,050만 원을 우선 적용하여 초과분 환급합니다.

환급금 신청방법

건강보험공단에서는 본인부담상한제 초과금 환급 대상자들에게 안내문을 발송하고 있습니다. 만약 안내문을 받지 못한 경우 최근 3년 내에 생긴 환급금에 대해서는 조회할 수 있습니다.

 

환급금(조회하기)

 

신청방법은 방문, 우편, 유선전화, 인터넷신청 등이 있습니다.

1.진료받은 본인 신청

• 국민건강보험공단 홈페이지 접속 ≫ 로그인 ≫ 민원여기요 ≫ 개인민원 ≫ 환급금 조회 및 신청
• 우편, 팩스, 지사방문(고객센터 ☎ 1577- 1000) : 지급신청서

2. 위임받은 분 신청

• 본인 신청이 어려울 경우에는 가족이 위임받아 신청할 수 있으며, 추가서류가 필요합니다.
• 가족(배우자 및 직계) : 지급신청서, 위임장, 본인 및 대리인의 신분증 사본, 가족관계증명서 등
• 타인(형제, 며느리, 사위, 제3자 등) : 지급신청서, 위임장 원본, 본인 및 대리인의 신분증 사본
• 상속대표자 신청 : 지급신청서, 진료받은 분 기준 가족관계증명서, 상속대표선정동의서

위임받은 분 환급금 신청방법(클릭하면 확대)

 

오늘은 건강보험 본인부담상한제에 대하여 알아보았습니다. 이 제도는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 시행되고 있는 만큼 잘 알아두고 활용하시면 도움이 될 것으로 기대합니다.

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